بیمه تکمیل درمان گروهی چیست ؟

آموزش بیمه

بیمه تکمیل درمان گروهی چیست ؟

سومین نوع از انواع بیمه های درمان، پس از بیمه های تمام درمان و بیمه های خصوصی یا انفرادی، بیمه های درمان گروهی یا همان بیمه های درمان تکمیلی است.

چهارشنبه 18 مهر 1397

بیمه درمان مازاد گروهی (بیمه درمان تکمیلی)


سومین نوع از انواع بیمه های درمان، پس از بیمه های تمام درمان و بیمه های خصوصی یا انفرادی، بیمه های درمان گروهی یا همان بیمه های درمان تکمیلی است. احساس نیاز به این بیمه در بخش بیمه های بازرگانی از آنجا سرچشمه می گیرد که نهادهای اجتماعی از جمله سازمان تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی برای ارائه خدمات بیمه ای به بیمه شدگان تحت پوشش خود، مراکز درمانی به خصوصی دارند که اگر بیمه شده (بیمار) در مراکزی غیر از مراکز طرف قرارداد این سازمانها عملیات درمانی خود را پی گیرد، از پوشش کامل بیمه ای این نهادها محروم خواهد بود. البته این پوشش ها نیز در تمام مراحل درمانی کامل نبوده و فرانشیزهایی برای آنها در نظر گرفته شده است. حال با مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه های اجتماعی نیز گاهی بیمار با مشکلاتی مواجه می شود که نهایتا بیمه گر، بخش بسیار کمی از خسارت را پرداخت می کند (مثلا ۳۰ درصد خسارت) و ۷۰ درصد مابقی را به عنوان فرانشیز در نظر می گیرد. از این مشکلات می توان به ارائه پوشش بر طبق نوبت قبلی بیماران اشاره کرد که در برخی از موارد مانند جراحی قلب و ... امکان انتظار بیمار برای نوبت جراحی وجود ندارد.

بنابراین بیماران اگر به مراکز دلخواه خود رجوع کنند یا اینکه مایل به منتظر ماندن در صف انتظار نوبت بیمارستان های طرف قرارداد نهادهای اجتماعی نباشند، مجبور به پرداخت حدود ۷۰ درصد فرانشیز می شوند که معمولا مبالغ هنگفتی است؛ از این رو بخش بازرگانی برای رفع این معضل به میدان آمده و با طراحی بیمه گروهی مازاد درمان (بیمه تکمیل درمان گروهی) ، آسودگی خیال را برای بیمه شدگان بخش اجتماعی به همراه آورده است. بدیهی است برای استفاده از پوشش های این بیمه نامه، افراد باید بیمه گر اول را که همان بیمه گر بخش اجتماعی است، داشته باشند. به بیان دیگر تنها افرادی می توانند از این بیمه استفاده کنند که تحت پوشش بیمه های اجتماعی نظیر: سازمان تأمین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح، بیمه خدمات درمانی و ... باشند. با این حساب بیمه گر بخش اجتماعی ۳۰  درصد و بیمه گر بخش بازرگانی ۷۰ درصد غرامت را تا سقف تعهدات خود و البته بر طبق اصل خسارت (یعنی بیمه گذار تحت هیچ شرایطی بیش از ۱۰۰درصد هزینه پرداختی خود را از مجموع بیمه گران بخش اجتماعی و بازرگانی دریافت نخواهد کرد) پرداخت می نمایند.

شروطی که بیمه گر برای ارائه پوشش بیمه ای در این بخش لحاظ می کند اول این است که بیمه حتما به صورت گروهی باشد. حتی هر گروهی هم نمی توانند بیمه پذیر باشند. منظور از گروه، کارمندان، کارگران و بازنشستگان یک کارفرمای حقیقی یا حقوقی، یا اعضای اتحادیه ها و انجمن ها و صنوف به انضمام افراد تحت تکفلشان است و مثلا اگر تعدادی افراد از یک فامیل، محله، مجتمع تجاری و ... دور هم جمع شوند و متقاضی بیمه درمان تکمیلی باشند، بیمه گر بر طبق مصوبات شورای عالی بیمه که در ادامه آمده است، از ارائه پوشش خودداری می نماید.

دلیل این خودداری بیشتر به کنترل ریسک بر می گردد. اگر قرار باشد که هر خانواده یا محله و از این قبیل، اقدام به تهیه بیمه درمان گروهی برای خود نمایند، اصطلاحا تجمع خط به زبان بیمه گر اتفاق می افتد و احتمال اینکه بیشتر، افراد بیمار یا مستعد بیماری در فهرست بیمه شدگان بیمه گر قرار بگیرند، زیاد می شود. این موضوع می تواند با توجه به ماهیت بیماری و درمان که تقریبا فراگیر است، پس از مدت کوتاهی ضریب خسارت بیمه گر را در این رشته بالا برده و در نتیجه ذخایر بیمه گر را کاهش دهد. اما اگر بیمه گذاری اقدام به تهیه پوشش برای کارکنان خود و خانواده آنها بنماید، چون افراد به دلیل دیگری غیر از دلیل استفاده از پوشش بیمه دور هم جمع شده اند، ریسک بیمه گر پایین تر خواهد بود.


بیمه گران تنها به این مطلب هم اکتفا ننموده اند و شرط دیگری را نیز در نظر گرفته اند تا با رعایت آن، توزیع ریسک به نحو مطلوب تری انجام پذیرد. این شرط به نحوی است که ارائه پوشش به حداقل ۵۰ درصد کارکنان یک مجموعه ارائه شود؛ یعنی اگر کارفرمایی ۶۰ نفر کارمند داشته باشد باید حداقل ۳۰ نفر کارمندان تحت پوشش قرار بگیرند. دلیل این امر هم دقیقا همان کنترل ریسک و جلوگیری از تجمع خطر به زیان بیمه گر است. به این مفهوم که اگر این شرط منظور نشود، تنها افرادی که بیمارند یا در معرض بیماری قرار دارند اقدام به خرید بیمه نامه درمان می نمایند که این امر ریسک بیمه گر را افزایش می دهد.

شرط بعدی بیمه گر این است که این ۵۰ درصد اعضا به علاوه افراد تحت تکفلشان به حداقل ۵۰ نفر برسند. این موضوع نیز البته ریسک بیمه گر را کاهش خواهد داد. در حقیقت مکانیزم بیمه گری زمانی سودآور خواهد بود که صندوق بیمه گر، ورودی بالایی داشته باشد. به بیان دیگر افراد زیادی با پرداخت حق بیمه تحت پوشش قرار بگیرند هرچه تعداد این افراد بیشتر باشد، احتمال رخ دادن خطر بنابر مقیاس درصدی، کاهش می یابد و ریسک بیمه گر نیز کمتر می شود؛ بنابراین بیمه گر برای ارائه پوشش درمان در بخش بیمه های درمان گروهی این چهار شرط را برای کارکنان بیمه گذار در نظر می گیرد:

- بیمه شدگان تحت پوشش بیمه گر اول قرار داشته باشند.

- حداقل ۵۰ درصد کارکنان یا اعضا، متقاضی خرید پوشش بیمه درمان تکمیلی باشند.

- حداقل تعداد بیمه شدگان ۵۰ نفر باشد.

- بازنشستگان کارفرما (به همراه خانواده) و نیز اعضای اتحادیه ها و سندیکاها و صنوف حتما می بایست در ابتدای قرارداد یا در زمان تمدید سالانه به صورت یکجا تحت پوشش بیمه درمان گروهی قرار گیرند.

 

برگرفته از کتاب: بیمه های اشخاص - تالیف: سید محمد حسینی پور

خبر نامه سایت پاکت

برای عضویت در خبرنامه پاکت و دریافت جدیدترین مطالب، ایمیل خود را وارد کنید